En Cuestiones de Salud, no Tome un 'No' por Respuesta
(mayo de 2002).
¿Sabía usted que si su organización
de administración médica (HMO por sus siglas
en inglés) se niega a pagar por servicios de salud
ya prestados o que usted considera necesarios, usted tiene
derecho a una revisión del caso por parte de una organización
independiente, sin costo alguno para usted?
¿Le sorprendería saber que en más de
50 por ciento de las revisiones los pacientes ganan estos
casos y que cuando se trata de la salud mental la decisión
del HMO es anulada total o parcialmente en 70 por ciento de
los casos?
Según un estudio reciente de la Unión de Consumidores,
los consumidores en Texas se han beneficiado favorablemente
de una ley aprobada por la Legislatura de Texas en 1997 estableciendo
el derecho de exigir una revisión independiente de
las decisiones tomadas por los HMOs. Además de las
enfermedades mentales, entre otros casos con índices
altos de decisiones anuladas en favor del paciente están
las enfermedades gástricas, los desórdenes de
alimentación y la adicción a las drogas.
He aquí como funciona el proceso: Si usted le pide
a su HMO que apruebe un tratamiento por anticipado, o somete
una reclamación después de recibirlo, un "agente
de utilización" del HMO (o contratado por el HMO)
primero decidirá si el tratamiento es "médicamente
necesario". Si el agente rechaza su pedido, su primer
paso es apelar a una persona o entidad por separada dentro
del HMO para revisar su caso.
Si se le rechaza de nuevo, su plan de salud debe enviarle
un aviso con instrucciones sobre el proceso para obtener un
análisis independiente. Una vez que usted indica que
quiere que una organización independiente revise su
caso, su petición es enviada al Departamento de Seguros
de Texas, el cual asigna su caso a una de tres organizaciones
independientes aprobadas por el estado.
El estudio de la Unión de Consumidores evaluó
263 casos enviados al Departamento de Seguros de Texas durante
un período de seis meses, entre marzo a septiembre
del 2001. El total de apelaciones el año pasado fue
de solo 587, lo cual sugiere que un gran número de
consumidores no están al tanto de sus derechos.
Pero existe otra razón poderosa. Mientras que aproximadamente
75 por ciento de los ciudadanos en Texas tienen un plan de
seguro de salud, casi la mitad de estos planes son a través
del empresario o patrono. Según una decisión
de tribunal actualmente bajo apelación al Tribunal
Supremo de los EE.UU., estos planes de seguros de salud ofrecidos
mediante el trabajo tienen la discreción de ofrecer
o no este derecho de apelación. En otras palabras,
es totalmente opcional.
También sabemos de muchos consumidores que no tienen
el tiempo o la confianza necesaria en el sistema para demandar
una apelación o análisis independiente de sus
casos. Al fin de cuentas, mucha gente en Texas no recibe el
cuidado de salud al cual tienen derecho.
En el informe, la Unión de Consumidores exhorta al
Congreso federal a que apruebe legislación para expandir
el derecho a una revisión independiente de las decisiones
de los HMOs a los planes de salud ofrecidos por los patronos.
Además, el Departamento de Seguros de Texas debe llevar
a cabo regularmente un análisis de los resultados de
estos repasos independientes con miras a identificar las áreas
donde las decisiones de los HMOs son rechazadas con más
frecuencia y tomar los pasos necesarios para darle al público
un nivel más alto de cuidado de salud.
Para ver una copia del estudio de la Unión de Consumidores
en inglés, visite el sitio web: http://www.consumersunion.org/health/iro/review_exe.htm.
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