YONKERS, NY — Un nuevo estudio de Consumer Reports identifica a los “mal asegurados” —que suman el 24% de la población estadounidense— y que viven con un seguro médico raquítico que apenas si cubre sus necesidades médicas y los deja totalmente desprotegidos para pagar gastos médicos mayores.

El 49 por ciento de toda la gente, y el 43 por ciento de la gente con seguro nos dijeron que estaban “algo” o “totalmente” desprevenidos para enfrentar una emergencia médica costosa en el siguiente año.Cerca del 16 por ciento de los encuestados no tenían ningún plan de salud, incluidos entre ellos muchos a quienes en su trabajo no les brindan seguro o que no pueden pagar las primas del deducible del plan al que tienen derecho.

Cuando se agrega al total de la población sin seguro —que llega a cerca del 16 por ciento de la población—el 40 por ciento de los americanos de entre 18 y 64 tienen, en el mejor de los casos, acceso inadecuado al cuidado de salud. Este reporte, publicado en el número de septiembre, también encontró que la mayor parte de los empleadores están teniendo problemas para mantenerse a flote mientras que las aseguradoras gigantescas se enriquecen a su costa.

En el primero de una serie de reportes sobre la crisis del cuidado de salud en los Estados Unidos, Consumer Reports pinta un perfil de los mal o “insuficientemente” asegurados, explica lo que significa estar asegurado pero con cobertura inadecuada, y habla de los costos y las consecuencias que esto acarrea para todos, incluyendo la gente que actualmente está “bien asegurada”. El reporte está basado en una encuesta llevada a cabo por el Centro Nacional de Investigación de Consumer Reports en mayo de 2007, con una muestra de 2,905 americanos entre los 18 y los 64 años. La encuesta encontró evidencia de una fragilidad en aumento del sistema de seguros médicos en casi todos los frentes.

El número de septiembre de Consumer Reports también incluye calificaciones para los mejores HMOs y PPOs (Organizaciones de mantenimiento de salud) de acuerdo a las experiencias de 37,000 lectores.

Definiendo “Mal o insuficientemente asegurado”: Asegurado pero no cubierto

La gente que entra dentro de la categoría de “mal asegurado” tiene dos o más de las siguientes quejas al respecto de su plan de salud: No les cubre los costos de medicinas de receta de forma adecuada; ni las visitas al médico, ni las pruebas médicas; ni cirugía u otros procedimientos médicos; ni condiciones médicas catastróficas, o el deducible es demasiado alto.

CR ha notado que esa nueva clase de “mal asegurados” podría ser usted o su vecino. En la encuesta de CR, el ingreso promedio por familia de los encuestados que estaban “mal asegurados” era de $58,950, muy por arriba de la mediana en Estados Unidos. El 22 por ciento viven en hogares que ganan más de $100,000. Y todavía más de los “mal asegurados” no tienen los recursos para mantenerse a la par del costo creciente de los deducibles y copagos, por lo que el 43% reportó que posponen ir al doctor porque no pueden pagarlo.

El 28 por ciento reportó a Consumer Reports que también dejaron de surtir sus recetas. Además de causar bajas grandes en sus ahorros, sacar dinero de su fondo de retiro y acumular deudas en sus tarjetas de crédito, el 27 % de los “mal asegurados” dijeron que todavía les debían dinero a los doctores y hospitales. El 3 por ciento dijo que sus facturas médicas los habían obligado a declarar bancarrota.

Costos y consecuencias
Al comparar a los individuos considerados “bien asegurados”, CR descubrió una enorme disparidad:

Circunstancias	Bien asegurados	Mal asegurados
Preparados para manejar costos médicos mayores inesperados en los siguientes 12 meses	65%	37%
Pospusieron cuidados médicos necesarios en los últimos 12 meses debido a los costos	22%	56%
Echaron mano y agotaron sus ahorros para pagar facturas médicas	9%	33%
Tomaron decisiones importantes en relación con su trabajo basándose en sus necesidades de cuidado de salud	11%	21%
Su plan de salud no cubre de forma adecuada los costos de sus medicinas de receta	7%	63%
Los gastos médicos (en adultos mayores de 50 años) afectaron sus decisiones al respecto de su jubilación	12%	34%

Los empleadores pasan apuros mientras que las aseguradoras prosperan

Debido a la forma en que los seguros de salud funcionan, las aseguradoras no han tenido que pagar las consecuencias por no frenar los costos. Las aseguradoras normalmente se quedan con entre el 15 y el 25 por ciento de las primas que cobran. Como se observó en la investigación hecha por Consumer Reports, las seis aseguradoras médicas privadas más grandes del país, ganaron conjuntamente cerca de $11,000 millones de utilidades en el 2006.

Los empleadores en cambio, están luchando para mantenerse a floto: en los últimos cinco años, las primas de seguros han aumentado tres veces más que la inflación. Mientras que la mayoría de los empleadores no han exigido que sus empleados paguen una parte proporcional mayor de la prima total, los empleados, sin embargo, siguen pagando primas que van en aumento.

En el año 2000, la contribución promedio de un empleado por cobertura familiar era de $135 al mes y en 2006, en cambio, fue de $248. Los más afectados son aquellos que trabajan en negocios pequeños, debido a que una compañía pequeña tiene menos empleados entre los que pueda repartir el riesgo médico. Y a los trabajadores que ganan menos también les va peor debido a que las primas y copagos típicamente cuestan lo mismo para todos, sin tomar en cuenta los ingresos.

Considerando los planes de salud

Adelantándonos al periodo anual de inscripciones abiertas—en que millones de personas que reciben seguro médico a través de su empleador o de Medicare tienen la oportunidad de cambiarse de plan— el Centro Nacional de Investigación de Consumer Reports investigó las experiencias de 37,000 suscriptores de CR inscritos en HMOs y PPOs.

CR encontró que uno de cada cinco entrevistados se sentía tan defraudado con su plan como para querer cambiarse a otro. La encuesta reveló que entre los lectores que no tenían una enfermedad grave, sus quejas de no tener acceso a cuidados médicos estaban por abajo del 10 por ciento. Pero las quejas entre aquellos con enfermedades graves se multiplicó por tres.

Solamente el 67 por ciento de los lectores de CR se sentían totalmente, o muy satisfechos con su HMO o su PPO. El 21 por ciento se quejó de errores en las facturas, mientras que el 25 por ciento dijo que habían tenido un problema con su atención médica primaria y el 36 por ciento apunto que habían tenido problemas cuando trataron de contactar a su compañía de seguros. De los HMOs, el 14 por ciento de los encuestados se quejaron de que tenían que esperar demasiado tiempo para que les dieran cita, en contraste con solamente 8 por ciento en el caso de los PPOs.

Consumer Reports descubrió también que la gente que no tenía a uno de los HMOs que salieron mejor calificados en nuestra lista, enfrentó más dificultades para recibir ayuda médica necesaria, especialmente en el caso de los gravemente enfermos. Los PPOs tienen limitaciones también. Los que son miembros de un PPO no solamente tienen que pagar por su cobertura, también nos reportaron que es más difícil recibir los reembolsos que les deben. Entre aquellos que contactaron a su plan de salud, el 62 por ciento de los que están en un PPO dijeron que lo hicieron por que había un problema en su factura o reclamo, comparado con sólo el 30 por ciento de los miembros de los HMOs. Las calificaciones están disponibles en línea además de consejos prácticos para escoger el mejor HMO o PPO.

Entre los HMOs mejor calificados estuvieron el de Tufts Health Plan (en MA, NH y RI), compañía que ha tenido una mejora apreciable en los últimos dos años, desde la última encuesta que llevó a cabo CR en 2004. Kaiser Permanente Northwest (en OR y WA), Independent Health (Western NY), Kaiser Permanente Northern California y Capital District Physicians’ Health Plan (NY, VT) también salieron con las puntuaciones más altas.

Entre los PPOs que generalmente proporcionan un rango más amplio para escoger a los doctores, Anthem Blue Cross Blue Shield of Connecticut, CareFirst Blue Cross Blue Shield (DC, MD, VA), Blue Cross Blue Shield of Alabama, Blue Cross Blue Shield of Illinois, y Mutual of Omaha, (este último, a punto de dejar la industria de los PPOs), salieron entre lo mejor calificados.

¿Es posible arreglar la industria de los seguros de salud?

Ya existen algunos intentos que parecen prometedores al nivel estatal. Maine, Massachussetts y Vermont ya han promulgado leyes dirigidas a brindar seguro de salud universal, y con ayuda para aquellos que no lo reciben de su empleo y que no pueden pagarlo de su bolsa. Otros estados están considerando leyes parecidas, y hay candidatos presidenciales que han brindado una variedad de propuestas para hacer más amplia la cobertura. Consumers Union, el editor sin fines de lucro de Consumer Reports, sigue abogando para que haya cuidado de salud universal, como lo ha hecho a través de sus 70 años de historia. Consumers Union está trabajando activamente en California en reformas que promueven cuidados de salud de alta calidad y al alcance de todos.

SEPTIEMBRE DEL 2007
© Consumers Union 2007.