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"Rincón
del consumidor" |
En cuestiones de salud, no tome un 'no' por respuesta
por Rafael A. Ayuso
¿Sabía usted que si su organización de administración médica (HMO por sus siglas en inglés) se niega a pagar por servicios de salud ya prestados o que usted considera necesarios, usted tiene derecho a una revisión del caso por parte de una organización independiente, sin costo alguno para usted?
¿Le sorprendería saber que en más de 50 por ciento de las revisiones los pacientes ganan estos casos y que cuando se trata de la salud mental la decisión del HMO es anulada total o parcialmente en 70 por ciento de los casos?
Según un estudio reciente de la Unión de Consumidores, los consumidores en Texas se han beneficiado favorablemente de una ley aprobada por la Legislatura de Texas en 1997 estableciendo el derecho de exigir una revisión independiente de las decisiones tomadas por los HMOs. Además de las enfermedades mentales, entre otros casos con índices altos de decisiones anuladas en favor del paciente están las enfermedades gástricas, los desórdenes de alimentación y la adicción a las drogas.
He aquí como funciona el proceso: Si usted le pide a su HMO que apruebe un tratamiento por anticipado, o somete una reclamación después de recibirlo, un "agente de utilización" del HMO (o contratado por el HMO) primero decidirá si el tratamiento es "médicamente necesario". Si el agente rechaza su pedido, su primer paso es apelar a una persona o entidad por separada dentro del HMO para revisar su caso.
Si se le rechaza de nuevo, su plan de salud debe enviarle un aviso con instrucciones sobre el proceso para obtener un análisis independiente. Una vez que usted indica que quiere que una organización independiente revise su caso, su petición es enviada al Departamento de Seguros de Texas, el cual asigna su caso a una de tres organizaciones independientes aprobadas por el estado.
El estudio de la Unión de Consumidores evaluó 263 casos enviados al Departamento de Seguros de Texas durante un período de seis meses, entre marzo a septiembre del 2001. El total de apelaciones el año pasado fue de solo 587, lo cual sugiere que un gran número de consumidores no están al tanto de sus derechos.
Pero existe otra razón poderosa. Mientras que aproximadamente 75 por ciento de los ciudadanos en Texas tienen un plan de seguro de salud, casi la mitad de estos planes son a través del empresario o patrono. Según una decisión de tribunal actualmente bajo apelación al Tribunal Supremo de los EE.UU., estos planes de seguros de salud ofrecidos mediante el trabajo tienen la discreción de ofrecer o no este derecho de apelación. En otras palabras, es totalmente opcional.
También sabemos de muchos consumidores que no tienen el tiempo o la confianza necesaria en el sistema para demandar una apelación o análisis independiente de sus casos. Al fin de cuentas, mucha gente en Texas no recibe el cuidado de salud al cual tienen derecho.
En el informe, la Unión de Consumidores exhorta al Congreso federal a que apruebe legislación para expandir el derecho a una revisión independiente de las decisiones de los HMOs a los planes de salud ofrecidos por los patronos. Además, el Departamento de Seguros de Texas debe llevar a cabo regularmente un análisis de los resultados de estos repasos independientes con miras a identificar las áreas donde las decisiones de los HMOs son rechazadas con más frecuencia y tomar los pasos necesarios para darle al público un nivel más alto de cuidado de salud.
Para ver una copia del estudio de
la Unión de Consumidores en inglés, visite el sitio web: http://www.consumersunion.org/health/iro/review_exe.htm.
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Rafael Ayuso es portavoz de la
oficina regional del sudoeste de la Unión
de Consumidores, editora de la revista Consumer Reports. La Unión
de Consumidores es una organización sin fines de lucro que aboga por
los derechos del consumidor y prueba y evalúa productos en sus laboratorios
en Nueva York e instalación para la evaluación de vehículos
en Connecticut.
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